Por América Torres

La Guía ESH 2023 para el manejo de la hipertensión es un documento publicado por la European Society of Hypertension (ESH), con el respaldo de la European Renal Association (ERA) y la International Society of Hypertension (ISH).

La diferencia más importante que existe entre esta Guía y las anteriores es que se le da prioridad a los resultados cardiovasculares importantes para el paciente, como el accidente cerebrovascular (ACV), el infarto de miocardio (IM), la insuficiencia cardíaca (IC), la enfermedad renal terminal (ERT) y la mortalidad cardiovascular o total, reconociendo que el objetivo principal del tratamiento antihipertensivo es reducir los riesgos en general y no sólo la presión arterial.

A continuación le ofrecemos un resumen de algunas de las principales novedades de este documento. Esperamos que le sean de utilidad.

La clasificación de la presión arterial (PA) y la definición de los grados de hipertensión se mantienen iguales. Es decir, que la la hipertensión se define en función de los valores repetidos de PAS (Presión Arterial Sistólica) en el consultorio  ≥140 mmHg y/o PAD (Presión Arterial Diastólica) de  ≥90 mmHg. Sin embargo, la nueva Guía distingue las etapas de la hipertensión de la siguiente manera:

Etapa 1 Hipertensión no complicada. Es decir, sin daño orgánico relacionado con la hipertensión o enfermedad cardiovascular establecida, incluyendo enfermedad renal crónica en etapa 1 y 2.

Etapa 2 Presencia de daño orgánico relacionado con la hipertensión o enfermedad renal crónica en etapa 3, o diabetes.

Etapa 3 Enfermedad cardiovascular establecida o enfermedad renal crónica en etapas 4 o 5.

A pesar de los avances tecnológicos de los esfigmomanómetros caseros, el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (ABPM por sus siglas en inglés) sigue siendo la mejor opción para detectar los fenotipos de presión arterial nocturna: por ejemplo descenso nocturno, que suele alterarse cuando el paciente padece diabetes, obesidad, apnea obstructiva del sueño, o enfermedad crónica renal. La Guía recomienda el ABPM en estos casos:

• Para la evaluación de la presión arterial nocturna o cuando se sospecha hipotensión postural o posprandial.

• Para pacientes incapacitados o no dispuestos a monitorear su presión arterial en el hogar de manera confiable, o que se sienten ansiosos con la automedición.

• Embarazo.

Por otra parte, el documento menciona que la monitorización de la presión arterial en casa y el monitoreo ambulatorio comparten las siguientes indicaciones clínicas:

• Ambas pueden identificar la hipertensión de bata blanca y la hipertensión enmascarada.

Estas dos condiciones se deben considerar cuando, tomando como base la medición en el consultorio, sea probable que una de estas dos sea más alta. Es decir, en pacientes con hipertensión de grado 1 para hipertensión de bata blanca, y con presión arterial normal-alta para hipertensión enmascarada.

• El monitoreo de la presión en casa y el monitoreo ambulatorio son relevantes en el diagnóstico de aquellos pacientes con PA normal en el consultorio, que presentan daño orgánico provocado por hipertensión arterial (DOP-HTA) o un alto riesgo cardiovascular. O bien, cuando una PA elevada en el consultorio (especialmente de grado 2 o 3 y de larga duración) no va acompañda de DOP-HTA.

• Tanto la monitorización en casa como el monitoreo ambulario de la presión arterial permiten identificar diferentes fenotipos de pacientes bajo tratamiento. Por ejemplo, cuando no se logra controlar la presión arterial en el consultorio ni fuera de él.

• Asimismo, la Guía ESH 2023 sugiere usar el ABPM para diagnosticar la hipertensión realmente resistente (true resistant hypertension), un término nuevo del cual hablamos más adelante.

La Guía ESH 2023 indica que la meta permanece igual, es decir, <140/80 mmHg para la mayoría de los pacientes hipertensos. Sin embargo, sugiere hacer esfuerzos por llegar a un rango de 120–129/70–79 mm Hg, siempre y cuando el paciente tolere bien el tratamiento para evitar el riesgo de descontinuación debida a los efectos adversos. Si el tratamiento es bien tolerado, la meta debe ser menor de 130 mmHg en la mayoría de los pacientes hasta de 79 años de edad.

La hipertensión verdaderamente resistente (true resistant hypertension) es un término que se usa por primera vez en la Guía ESH 2023 (página 73). Se le llama así a una presión arterial sistólica de ≥140 mm Hg o una presión arterial diastólica de ≥90 mm Hg, siempre y cuando:

• Se hayan utilizado las dosis máximas recomendadas y toleradas de una combinación de tres medicamentos que incluye un bloqueador del sistema renina-angiotensina (ya sea un inhibidor de la ECA o un ARA), un bloqueador de calcio y diuréticos tiazidas y afines.
• Se ha confirmado el control adecuado de la presión arterial mediante una medición ambulatoria (preferiblemente).
• Se han excluido diversas causas de hipertensión pseudoresistente (especialmente la mala adherencia a los medicamentos) así como la hipertensión secundaria

La Guía menciona que la fibrilación atrial (FA) es la arritmia más común en adultos, y tanto sus fenotipos persistentes como paroxísticos se asocian no sólo con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), sino también con un aumento en la morbilidad y mortalidad cardiovascular general, incluyendo el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, considera que la medición precisa de la presión arterial en los pacientes mayores que sufren esta condición es crucial ya que suelen ser hipertensos, a diferencia de quienes no padecen FA.

Como el riesgo a lo largo de la vida de desarrollar fibrilación atrial en adultos es alto (uno de cada tres europeos mayores de 50 años, según la Guía ESH 2023), este documento considera fundamental detectarla.  Para ello recomienda como herramientas tomar el pulso, los electrocardiogramas y el holter de 24 horas. Incluso sugiere prolongar el holter a 48 horas o más para aumentar la probabilidad de detectar episodios asintomáticos o mal interpretados.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, alrededor de 1280 millones de personas entre 30 y 79 años de edad son hipertensas. De ellas, aproximadamente el 46% de los adultos desconocen que padecen esta condición.¹

De ahí la importancia de que los médicos cuenten con equipos precisos y confiables para darle batalla a este enemigo mortal. La misión de SCHILLER es brindarle a los especialistas herramientas que los apoyen para cuidar a sus pacientes. Por eso desarrollamos equipos capaces de detectar la fibrilación auricular, como el electrocardiógrafo CARDIOVIT FT-1, y el holter medilog® AR. De hecho, el holter la detecta en 0 segundos. Para mayor información, haga clic en el nombre de los equipos.

REFERENCIAS

2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the Management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). Giuseppe Mancia et al. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37345492/

[1] Hypertension. Key Facts. World Health Organization https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension