Los hallazgos cardíacos anormales en el electrocardiograma de atletas se asocian con el riesgo de muerte súbita cardíaca. Existen numerosas patologías de tipo hereditario, estructural o eléctricas que son identificables en un ECG de 12 derivaciones en reposo y que ayudan a evaluar el riesgo de que un atleta muera durante la práctica deportiva.

Por esa razón, el International Criteria for Electrocardiographic Interpretation in athletes: Consensus Statment indica que los médicos responsables de la salud cardiovascular de los atletas deberían poseer las competencias necesarias para interpretar debidamente a este tipo de pacientes.

En este texto hacemos un resumen de lo que dicho documento (también llamado Criterios de Seattle considera hallazgos cardíacos normales, limítrofe (borderline) y anormales.

Por América Torres

Los estándares de interpretación de los electrocardiogramas han sufrido varias modificaciones. El objetivo ha sido mejorar la precisión para detectar condiciones cardíacas que pueden ser mortales para atletas jóvenes y, al mismo tiempo, reducir los falsos positivos. Finalmente, en el 2012, un grupo de especialistas con experiencia en evaluación cardiovascular de atletas competitivos jóvenes se reunieron en Seattle, Washington, para redefinir los estándares contemporáneos y crear una guía para interpretar los electrocardiogramas de los atletas. Estos lineamientos son lo que hoy se conoce como los Criterios de Seattle.

Los especialistas en cardiología y medicina del deporte se enfrentan diversos desafíos a la hora de interpretar el ECG de un atleta. Uno de ellos es ser capaces de diferenciar los hallazgos que pueden ser indicios de un trastorno cardiovascular potencialmente grave, de las adaptaciones fisiológicas benignas que son resultado del entrenamiento regular e intenso. Por eso, se han delineado criterios contemporáneos de ECGs destinados a distinguir los hallazgos normales en atletas de las anormalidades que requieren una evaluación adicional.

Sin embargo, no basta con hacer electrocardiogramas precisos. La formación y la experiencia del médico también juegan un papel primordial para cuidar la salud cardiovascular de los atletas. Es NECESARIO que los hallazgos cardíacos anormales en un electrocardiograma se estudien apropiadamente para confirmar o excluir condiciones asociadas con la muerte súbita cardíaca.

En SCHILLER nos enorgullecemos en poner al alcance de los especialistas en medicina deportiva ECGs en reposo y pruebas de esfuerzo con algoritmos de diagnóstico, como ETM Sport, que está específicamente diseñado para el corazón de los atletas, de acuerdo a los Criterios de Seattle. Un ejemplo de esto es el electrocardiógrafo CARDIOVIT FT-1 , un equipo tipo tablet que además de ETM Sport, cuenta con otros algoritmos poderosos.

Más adelante hablamos acerca de las ventajas de ETM Sport. Por ahora, vamos a enlistar lo que los Criterios de Seattle consideran normal, borderline y anormal en el electrocardiograma de un atleta.

Tono vagal y cámara cardíaca. La práctica regular de ejercicio (al menos 4 horas por semana) genera adaptaciones fisiológicas que se consideran normales, como una cámara cardíaca agrandada y un tono vagal aumentado.

Hipertrofia ventricular izquierda. Ser de sexo masculino, tener actividad atlética y ser joven se asocian con un complejo QRS de mayor amplitud. En cambio, la obesidad y la enfermedad pulmonar pueden disminuir la amplitud del voltaje.

Hipertrofia ventricular derecha. La hipertrofia ventricular derecha es bastante común en atletas: se presenta hasta en el 13% de ellos. Lo más importante de esto es que cuando los voltajes del QRS para la hipertrofia ventricular derecha están presentes de forma aislada, no se correlacionan con patologías subyacentes, como la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) o la hipertensión pulmonar.

Bloqueo incompleto de rama derecha. El bloqueo incompleto de rama derecha es un fenotipo de adaptación cardíaca al ejercicio y, en ausencia de otras características que sean indicativas de una enfermedad, no requiere una evaluación adicional.

Repolarización temprana. La repolarización temprana es un hallazgo común en poblaciones sanas (2% – 44%) y es más prevalente en atletas, individuos jóvenes, hombres y personas de etnia negra.

Bradicardia sinusal. La frecuencia cardíaca de ≥30 latidos por minuto en atletas de alto rendimiento se considera normal, siempre y cuando no haya otros síntomas como fatiga, mareos o síncope.

Arritmia sinusal. Esta fluctuación fisiológica en la frecuencia cardíaca con la respiración se considera un hallazgo normal. Y no debe confundirse con la disfunción del nodo sinusal o el síndrome del nodo sinusal enfermo.

Ritmo de escape de la unión. Ocurre cuando la frecuencia del QRS es más rápida que la de la onda P en reposo o que la frecuencia sinusal, la cual, típicamente, es más lenta en los atletas debido al tono vagal aumentado. En un ritmo de escape de la unión el intervalo R-R es regular y los complejos QRS son estrechos, a menos que el QRS basal tenga un bloqueo de rama. El ritmo sinusal debería reanudarse con el inicio de la actividad física.

Ritmo atrial ectópico.  Esta clase de ritmos ocurren por una frecuencia sinusal en reposo más lenta, debida al aumento del tono vagal en los atletas. El ritmo sinusal debería reanudarse con el inicio de la actividad física.

Bloqueo auriculoventricular de primer grado. Se presenta en el electrocardiograma en reposo del 7.5% de los atletas. Se caracteriza por un intervalo PR prolongad (>200 ms). Se resuelve al iniciar el ejercicio.

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado, tipo I de Mobitz (fenómeno de Wenckebach). Este tipo de bloqueo es una anomalía de la conducción del nodo AV más seria que el bloqueo auriculoventricular de primer grado. Pero generalmente es un hallazgo normal en atletas bien entrenados y asintomáticos. La conducción 1:1 debería restablecerse con el inicio del ejercicio.

Desviación del eje y criterios de voltaje para el crecimiento auricular. Un estudio que se llevó a cabo en Estados Unidos, en 508 atletas universitarios, mostró que de los 49 atletas considerados con ECG anormales, al menos 29 (59%) exhibieron criterios de voltaje para agrandamiento de la aurícula izquierda solamente, o en combinación con complejos QRS grandes. Posteriormente, se les realizó una ecocardiografía, la cual reveló un corazón estructuralmente normal o hallazgos consistentes con entrenamiento atlético.

Esto sugiere que la desviación del eje hacia la derecha y el agrandamiento de la aurícula derecha que ocurren de manera aislada, o en asociación con otros marcadores eléctricos del corazón del atleta, probablemente son normales. En cambio, la desviación del eje hacia la izquierda y el agrandamiento de la aurícula izquierda pueden reflejar un aumento relativo en las dimensiones del ventrículo izquierdo en algunos atletas.

Bloqueo completo de rama derecha. Aunque el bloqueo incompleto de la rama derecha es común en atletas jóvenes, la relevancia del bloqueo completo de la rama derecha es menos certera. Estos patrones entre atletas entrenados podrían representar un espectro de remodelación cardíaca estructural y fisiológica, caracterizado por la dilatación del ventrículo derecho con prolongación del complejo QRS y una reducción relativa en la función sistólica del ventrículo derecho en reposo

Inversión anormal de la onda T. La inversión anormal de la onda T es relativamente poco frecuente entre los atletas blancos competitivos sanos, con una prevalencia informada que varía del <1.0% al 4%, y que considera factores como la edad, el sexo y el tipo de deporte. Sin embargo, esta anomalía se presenta hasta en el 12% de los atletas negros.

Cuando la inversión anormal de la onda T se presenta en derivaciones que no son aVR, III y V1, puede asociarse con una enfermedad cardíaca estructural subyacente. Una inversión de la onda T ≥1 mm de profundidad en dos o más derivaciones contiguas (excluyendo aVR, III y V1) en un territorio anterior, lateral, inferolateral o inferior es anormal (excepto cuando la inversión de la onda T se limita a las derivaciones V1-V4 en atletas negros y las derivaciones V1-V3 en todos los atletas menores de 16 años). Por lo tanto, este hallazgo requiere que el médico a cargo realice más pruebas para detectar una enfermedad cardíaca estructural subyacente.

Depresión del segmento ST. La depresión del segmento ST es una anormalidad cardíaca extremadamente rara en atletas jóvenes con corazones estructuralmente normales y remodelados fisiológicamente. Sin embargo, una depresión superior a 0.05 mV (0.5 mm) en dos o más derivaciones debe considerarse un hallazgo anormal. Por lo tanto, el deportista requiere evaluación para detectar enfermedad cardíaca estructural subyacente.

Onda Q patológica. Existen diversos factores que pueden llevar a que se desarollen ondas Q exageradamente profundas o anchas, o de plano, inesperadas en ciertas derivaciones. Y de hecho, son uno de los hallazgos anormales más comunes en cardiomiopatía hipertrófica, con una incidencia del 32-42% de los pacientes.

También puede ser el resultado de la colocación incorrecta de una derivación. Por ejemplo, un patrón de infarto pseudo-septal con onda Q patológica en las derivaciones V1-V2 comúnmente se debe a la derivación se colocó muy alto en relación con el corazón. Este es un problema que se resuelve con nuestros electrocardiógrafos CARDIOVIT FT-1 y CARDIOVIT AT-102 G2, que cuentan con asesor anatómico en pantalla para que quien le realiza la prueba al atleta pueda asegurarse de que la derivaciones están en el lugar correcto antes de tomar el ECG.

Sin embargo, si las ondas Q patológicas se presentan junto con otras anomalías, como depresión del segmento ST o inversión de la onda T, o si hay hallazgos clínicos sospechosos, se debe considerar una resonancia magnética cardíaca.

Bloqueo completo de rama izquierda. El bloqueo completo de rama izquierda (QRS ≥120 ms) es común en pacientes con miocardiopatía y enfermedad cardíaca isquémica, pero se encuentra en menos de 1 de cada 1000 atletas. Por lo tanto, siempre debe considerarse un hallazgo anormal y requiere una evaluación exhaustiva para descartar un trastorno cardíaco patológico.

Retraso profundo no específico en la conducción intraventricular. Cuando se encuentra esta anomalía en atletas asintomáticos se recomienda realizar un ecocardiograma para descartar enfermedad miocárdica. Asimismo, dependiendo de esos resultados, el médico puede indicar otras pruebas.

Ondas épsilon. Las ondas epsilon se presentan como una pequeña deflexión positiva o muesca justo más allá del complejo QRS, en las derivaciones V1-V3. Si bien son difíciles de detectar, son un marcador de ECG altamente específico y representan un criterio diagnóstico principal para la cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.

Preexcitación ventricular. La presencia de una vía accesoria puede predisponer a un atleta a la muerte súbita porque la conducción rápida de la fibrilación auricular a través de dicha vía puede evolucionar en fibrilación ventricular.

Intervalo QT prolongado. Este síndrome se asocia con el QT largo congénito, que es potencialmente letal. La medición precisa y la confirmación manual de QTc son críticas, y algunos estudios sugieren que la habilidad de los cardiólogos y especialistas en ritmo también son invaluables para medir el QTc. En vista de eso, nuestros electrocardiógrafos CARDIOVIT FT-1 y CARDIOVIT AT-102 G2, así como nuestras pruebas de esfuerzo, cuentan con un algoritmo que calcula el QTc en base a las fórmulas de Bazzet, Saguie, Friedericia y Pfeufer.

QT corregido. Las declaraciones de consenso sobre la interpretación del ECG en atletas han recomendado que los atletas varones con un QTc >470 ms y las atletas mujeres con un QTc >480 ms se sometan a una evaluación adicional para diagnosticar síndrome del QT largo, con el propósito de equilibrar mejor los falsos positivos y los falsos negativos. Estos valores de corte están alrededor del percentil 99 y son consistentes con los umbrales definidos por la 36ava. Conferencia de Bethesda.

Intervalo QT corto. La relevancia de este síndrome en atletas es desconocida. Se recomienda que un intervalo QT corto sólo se investigue cuando existen marcadores clínicos preocupantes como síncope, fibrilación auricular prematura, arritmias ventriculares o antecedentes familiares relevantes.

Patrón de Brugada tipo 1. El patrón de Brugada tipo 1 consiste en un patrón rSr’ en forma de cove, elevación del segmento ST ≥2 mm e inversión de la porción terminal de la onda T en las derivaciones V1, V2 y V3. Los patrones de Brugada clásicos tipo 2 y 3 se ven como una “silla de montar” con elevación del punto J ≥2 mm, elevación del segmento ST >1 mm en el tipo 2 y ≤1 mm en el tipo 3, y una onda T positiva o bifásica. El patrón electrocardiográfico de Brugada tipo 1 no es una variante reconocida del corazón del atleta, lo que abre la puerta para sospechar una canalopatía del ion sodio. Los pacientes con un patrón electrocardiográfico tipo 1 deben ser remitidos a un electrofisiólogo cardíaco para una evaluación adicional, independientemente de los síntomas que presenten.

Bradicardia sinusal profunda. Aunque una frecuencia cardíaca en reposo de ≤30 bpm o una pausa sinusal de ≥3 s puede ser normal en atletas de alto rendimiento, estas cifras ameritan un análisis detenido que debe incluir la evaluación de la respuesta cronotrópica a una actividad aeróbica suave, como correr en el mismo lugar o subir escaleras.

Si la frecuencia cardíaca aumenta de manera adecuada y el atleta es asintomático, no es necesario realizar más pruebas. Pero si no hay cambios en la frecuencia cardíaca de los atletas asintomáticos o en los atletas con antecedentes como presíncope o síncope, se deben realizar pruebas adicionales para excluir una enfermedad primaria del nodo sinusal.

Bloqueo cardíaco de primer grado profundo. Para evaluar si el intervalo PR se acorta apropiadamente se debe realizar una pequeña actividad aeróbica. Si el intervalo PR se normaliza con el ejercicio, la prolongación del PR se debe a mecanismos vagales y es benigna. Si el intervalo PR no se acorta, o hay síntomas de síncope o antecedentes familiares de enfermedad cardíaca o muerte súbita, se requiere evaluación adicional.

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado. El bloqueo AV de segundo grado tipo II de Mobitz y el bloqueo AV de tercer grado (completo) son interrupciones patológicas en la conducción AV, y por lo tanto, son hallazgos anormales en atletas.

Múltiples contracciones ventriculares prematuras. Cuando se registran dos o más contracciones ventriculares prematuras (PVC por sus siglas en inglés) en un electrocardiograma estándar, es posible que el atleta tenga una carga alta de PVC en 24 horas. Aunque es probable que las múltiples PVCs sean benignas en un atleta altamente entrenado, su presencia puede indicar una enfermedad cardíaca subyacente.

Taquiarritmias auriculares. Las taquiarritmias auriculares rara vez son potencialmente mortales. Por lo general, causan síntomas como palpitaciones, falta de aire, presión en el pecho, mareos, latidos intensos en el cuello o síncope debido a los ritmos cardíacos rápidos. Sin embargo, pueden estar asociadas con otras condiciones que pueden llevar a una muerte súbita cardíaca, incluyendo el síndrome de QT largo, el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), el síndrome de Brugada, miocarditis, enfermedades cardíacas congénitas y otras miocardiopatías.

Arritmias venticulares. Los couplets, triplets y la taquicardia ventricular no sostenida siempre requieren investigación. Estas arritmias por sí solas no son potencialmente mortales, pero pueden ser síntomas de una patología cardíaca subyacente o llevar a una taquicardia ventricular sostenida que puede causar muerte súbita cardíaca.

El objetivo de SCHILLER es salvar vidas. Por eso hemos desarrollado algoritmos específicamente diseñados para evaluar a los atletas que toman en cuenta las condiciones particulares de su nivel de actividad física (amateurs y profesionales).

ETM Sport es un módulo automatizado de interpretación de los ECGs de los atletas, conforme a los Criterios de Seattle. Este algoritmo está disponible para nuestros ECGs y pruebas de esfuerzo y ofrece una evaluación exhaustiva de la capacidad atlética y el rendimiento físico, proporcionando datos clave para que los deportistas reciban entrenamiento personalizado y mejoren su rendimiento. Pero lo que en realidad importa es que reciban un diagnóstico oportuno que evite, en la medida de los posible, que sufran muerte cardíaca súbita. Si desea más información, haga clic en el botón.

REFERENCIA

Jonathan A Drezner et al. International Criteria for Electrocardiographic Interpretation in Athletes: Consensus Statement. Br J Sports Med, 2017 May;51(9):704-731. Epub 2017 Mar 3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28258178/