Por América Torres

El síndrome coronario agudo (SCA) es un riesgo que se incrementa en las personas mayores debido a los cambios fisiológicos asociados con la vejez. En los aultos mayores, el incremento de la placa aterosclerótica, aunado a la complejidad de la enfermedad anatómica y a las comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares propias de la edad, contribuyen a un peor pronóstico. Los síndromes geriátricos, como fragilidad, multimorbilidad, deterioro cognitivo y físico, polifarmacia y otras complejidades propias del cuidado de estos pacientes, pueden socavar la eficacia terapéutica de los tratamientos basados en pautas y la capacidad de supervivencia y recuperación de los adultos mayores.

Esas consideraciones llevaron a la American Heart Association (AHA) a emitir el documento: “Management of Acute Coronary Syndrome in the Older Adult Population: A Scientific Statement From the American Heart Association”, en el que hacen diversas recomendaciones para manejar este problema. En dicho documento se resalta la la necesidad de evaluar el riesgo de manera individualizada y la importancia de tener en cuenta las decisiones del paciente sobre su tratamiento. En este blog hacemos un resumen de algunos de los aspectos más relevantes de las recomendaciones de la AHA para la práctica clínica de este síndrome.

Consideraciones para la práctica clínica
La comprensión de los cambios fisiopatológicos derivados del proceso de envejecimiento cardiovascular y el riñón envejecido es fundamental para evaluar el tratamiento médico basado en las directrices para el síndrome coronario agudo. Así como para gestionar los riesgos relacionados con la edad con el fin de prevenir el deterioro físico, cognitivo o funcional en las personas mayores.

Consideraciones para la práctica clínica
Los síndromes geriátricos pueden influir en los resultados de los pacientes mayores con síndrome coronario agudo. A su vez, el SCA también puede empeorar la carga de los síndromes geriátricos preexistentes. Por lo tanto, se sugiere un enfoque integral proporcional a los problemas relativamente más complejos relacionados con el SCA en adultos mayores y también un enfoque individualizado y centrado en el paciente, que considere las áreas de atención médica coexistentes y superpuestas.

Consideraciones para la práctica clínica

• Los síntomas del síndrome coronario agudo sin dolor en el pecho, como la falta de aliento, el síncope o la confusión repentina, son más frecuentes en adultos mayores.
• Las pruebas de hs-cTn (troponina de alta sensibilidad) son el estándar para identificar la lesión miocárdica aguda y crónica.
• La lesión miocárdica se puede clasificar en 4 subtipos: lesión aguda no isquémica, lesión miocárdica crónica, infarto de miocardio (tipo 1) e infarto de miocardio (tipo 2). Todos ellos son más comunes en adultos mayores que en adultos jóvenes.

Consideraciones para la práctica clínica

• El antiagregante plaquetario preferido para los adultos mayores con síndrome coronario agudo es el clopidogrel. Para los pacientes com STEMI o una anatomia compleja, el uso de ticagrelor se considera más razonable.
• En pacientes con fibrilación auricular crónica sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) por SCA, se debe minimizar la duración de la terapia triple. Se aconseja interrupir la aspirina y hacer la transición a una terapia antitrombótica dual con clopidogrel y un nuevo anticoagulante oral, idealmente dentro de las 4 semanas posteriores a la ICP.
• Se considera mejor evaluar las terapias iniciadas en el hospital durante el seguimiento ambulatorio, con escalada del tratamiento según sea necesario para reducir el riesgo cardiovascular. Asimismo, también se debe considerar la reducción o retirada de medicamentos para aliviar o prevenir los efectos secundarios.
• Los adultos mayores, especialmente aquellos con dificultades de movilidad o cognitivas, pueden beneficiarse de regímenes de medicación y dosificación relativamente más simples que los indicados comúnmente por las pautas existentes.

La siguiente imagen ilustra los cambios fisiológicos que afectan la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos utilizados en adultos mayores con síndrome coronario agudo [1].

El manejo del IAMCEST (STEMI por sus siglas en inglés) en adultos mayores sigue los mismos principios generales que para pacientes más jóvenes.

Para los pacientes mayores con IAMSEST (NSTEMI por sus siglas en inglés) la evaluación de riesgo cardiovascular y no cardiovascular antes de la revascularización es crítica para lograr resultados óptimos.

En este tipo de pacientes con síndrome coronario agudo, la atención debe incluir los objetivos y preferencias alineados con el paciente para maximizar su calidad de vida. En el caso de los pacientes que están en el final de la vida, las métricas del tratamiento son los «días pasados en casa en los últimos 6 meses de vida» y el alivio del dolor y del malestar.

El manejo del síndrome coronario agudo (SCA) en los adultos mayores es más delicado debido a su complejidad anatómica, vulnerabilidad fisiológica, riesgos relacionados con la edad y heterogeneidad en la esperanza de vida y objetivos de atención. En esta declaración científica, la AHA propone un marco para integrar los riesgos geriátricos en el manejo del SCA que incluya un enfoque diagnóstico, farmacoterapia, estrategias de revascularización, prevención de eventos adversos y planificación de la atención de transición. Asimismo, hace énfasis en que la atención posterior a un infarto de miocardio debe incluir la rehabilitación cardíaca individualizada.

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REFERENCIA

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000741

[1] Damluji AA, Forman DE, Wang TY, Chikwe J, Kunadian V, Rich MW, Young BA, Page RL 2nd, DeVon HA, Alexander KP; on behalf of the American Heart Association Cardiovascular Disease in Older Populations Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; and Council on Cardiovascular Radiology and Intervention. Management of acute coronary syndrome in the older adult population: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2023;147:e32–e62. doi: 10.1161/CIR.0000000000001112

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000741