La Guía ESC 2022 para el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares (AV) y la prevención de la muerte súbita cardíaca (MSC) incluye recomendaciones encaminadas a mejorar la calidad de vida de los pacientes. A continuación le ofrecemos un resumen de las nuevas secciones y conceptos, así como algunas de las novedades que contiene este documento publicado por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC por sus siglas en inglés). Incluimos los números de los objetivos correspondientes para que localice fácilmente el tema completo.

Pruebas de provocación diagnósticas (5.1.3.5). La Guía sugiere las siguientes pruebas intravenosas:

Ajmalina. Indicada cuando hay antecedentes familiares de Síndrome de Brugada o Muerte Súbita Arrítmica (SADS). Paro cardíaco resucitado sin enfermedad cardíaca estructural.
Flecainida. Condiciones similares a las de la Ajmalina.
Epinefrina. En el caso de Torsades de Pointes (TVDP) catecolaminérgicas y paro cardíaco resucitado con o sin enfermedad cardíaca estructural cuando la prueba de esfuerzo no es factible. Antecedentes familiares de SADS.
Acetilcolina. Cuando hay sospecha de espasmo coronario.

Pruebas genéticas (5.1.4). Se han puesto en tela de juicio la utilidad diagnóstica de muchas asociaciones genéticas previas. Por lo tanto, la Guía para  el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares no recomienda incluir genes cuestionables en paneles de diagnóstico de rutina. Las pruebas genéticas y clínicas deben ser realizadas únicamente por equipos multidisciplinarios que incluyan profesionales capacitados para dar asesoría acerca de las implicaciones y la incertidumbre de los resultados, así como cardiólogos experimentados capaces de dirigir las pruebas hacia el fenotipo correcto. Un resultado negativo no excluye un diagnóstico y no debe utilizarse con este propósito.

Evaluación diagnóstica de los primeros síntomas de arritmias ventriculares en pacientes sin enfermedad cardíaca conocida (5.2). Comúnmente, las arritmias ventriculares (AV) y la muerte súbita cardiaca (MSC) son manifestaciones iniciales de una afección cardíaca previamente desconocida. La Guía sugiere proporcionar una evaluación diagnóstica integral para cinco escenarios frecuentes:

Escenario 1: Hallazgo incidental de una taquicardia ventricular no sostenida.
Escenario 2: Presentación inicial de taquicardia ventricular monomórfica sostenida.
Escenario 3: Cuando el paciente es superviviente de un paro cardíaco súbito.
Escenario 4: Cuando el paciente es víctima de muerte súbita.
Escenario 5: Evaluación de familiares de personas fallecidas por el síndrome de muerte súbita arrítmica.

Manejo de pacientes con tormentas arrítmicas (6.1.3). Estas son algunas de las recomendaciones que incluye la Guía para este tipo de pacientes:

• Se recomienda administrar una sedación leve a moderada para aliviar la angustia psicológica y reducir el tono simpático de los pacientes que sufren tormenta arrítmica.
• La recomendación para la terapia antiarrítmica es administrar betabloqueadores (de preferencia no selectivos) en combinación con amiodarona intravenosa en pacientes con enfermedad cardíaca estructural y tormenta eléctrica, a menos que esté contraindicada.
• Se recomienda la administración intravenosa de magnesio con suplementación de potasio en pacientes con torsade de pointes (TdP).
• Para aumentar la frecuencia cardíaca en pacientes con síndrome de QT largo adquirido y TdP recurrente, se recomienda isoproterenol o estimulación transvenosa, pesar de corregir las condiciones precipitantes y administrar magnesio.
• La ablación con catéter se recomienda en pacientes con taquicardia ventricular (TV) incesante o tormenta arrítmica debido a taquicardia ventricular monomórfica sostenida (TVMS) refractaria a antiarrítmicos.

Aspectos especiales de la terapia con dispositivos (6.2.3).

• Se indica la optimización de la programación de desfibriladores automáticos implantables (DAI) para evitar terapias inapropiadas e innecesarias, y para reducir la mortalidad.
• En pacientes con DAI de una o dos cámaras sin indicaciones de estimulación por bradicardia, se recomienda minimizar la estimulación ventricular.
• Se recomienda programar los ajustes de detección prolongada (con criterios de duración de al menos 6-12 segundos o 30 intervalos).
• En pacientes con DAI en prevención primaria se recomienda programar el límite de la zona de terapia de taquicardia más lenta a ≥188 latidos por minuto.
• Se recomienda programar al menos marcapasos antitaquicárdico para todas las zonas de taquicardia de los pacientes con cardiopatía estructural.
• Se recomienda programar los algoritmos para discriminar entre la taquicardia supraventricular (TSV) y la taquicardia ventricular (TV) para taquicardias con tasas de hasta 230 latidos por minuto.
• Se recomienda activar las alertas de fallo del electrodo.
• Se recomienda realizar monitoreo remoto para reducir la incidencia de descargas inapropiadas.
• Como primer intento en el marcapaso, se recomienda la estimulación antitaquicárdica en ráfagas frente a la estimulación antitaquicardia en rampa.
• Para los DAI subcutáneos (S-ICD), se recomienda una configuración de doble zona de detección con activación del algoritmo de discriminación en la zona condicional de choque más baja.

Aquí tiene una selección de algunas de las nuevas recomendaciones más relevantes:

Soporte vital básico público y acceso a DEAs. Se recomienda que la desfibrilación de acceso público esté disponible en lugares con mayores probabilidades de que ocurra un paro cardíaco. Se recomienda promover la formación comunitaria en soporte vital básico para aumentar la tasa de RCP realizada por testigos y el uso de desfibriladores externos automáticos (DEA).

Tratamiento de la arritmia ventricular (AV). La cardioversión eléctrica continua se recomienda como tratamiento de primera línea para pacientes que presentan taquicardia ventricular monomórfica sostenida (TVMS) tolerada, siempre que el riesgo de anestesia y sedación sea bajo. Se indica un tratamiento médico óptimo que incluye inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA), inhibidores de la neprilisina de los receptores de angiotensina (INRAs), antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARMs), betabloqueantes e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección (FE) reducida.

La implantación de un desfibrilador automático se recomienda únicamente en pacientes que tienen una expectativa de supervivencia de buena calidad superior a 1 año.

Enfermedad de las arterias coronarias. En pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (CAD) y taquicardia ventricular monomórfica sostenida (TVMS) recurrente y sintomática, o desfibrilador cardioversor implantable (DCI) con descargas para SMVT a pesar de la terapia crónica con amiodarona, se recomienda la ablación por catéter en lugar de aumentar la terapia con medicamentos antiarrítmicos. En pacientes con origen anómalo de la arteria coronaria aórtica y antecedentes de paro cardíaco abortado, también se recomienda realizar pruebas de estrés cardíaco durante el ejercicio físico, además de una prueba de ejercicio cardiopulmonar después de la cirugía.

Fibrilación ventricular idiopática (FVI). Se recomienda diagnosticar fibrilación ventricular idiopática en supervivientes de paro cardíaco súbito, preferiblemente con documentación de FV y después de excluir una etiología subyacente estructural, canalopática, metabólica o toxicológica.

Síndrome de Brugada. Se recomienda llevar a cabo pruebas genéticas para detectar el gen SCN5A en los probandos con Síndrome de Brugada.

Síndrome del QT corto (SQTC). La Guía 2022 indica la conveniencia de realizar pruebas genéticas en pacientes diagnosticados con SQTC.

Esperamos que esta información le sea útil para estar al tanto de las novedades de  la Guía ESC 2022 para el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de la muerte súbita cardíaca.

REFERENCIA

2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.