La hipertensión arterial resistente o refractaria  es la presión arterial que permanece por encima del objetivo de control, a pesar de que el médico indique tres o más medicamentos antihipertensivos, incluyendo diuréticos.

Esta compleja condición afecta a una proporción significativa de la población hipertensa y está asociada con el aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares. A pesar de que existe una amplia gama de terapias farmacológicas disponibles, lograr el control óptimo de la presión arterial en pacientes con hipertensión resistente sigue siendo un desafío significativo. Afortunadamente, los avances recientes en el campo ponen al alcance de los médicos y pacientes varias opciones farmacológicas prometedoras, incluyendo espironolactona, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides y la denervación renal. Además, adoptar un enfoque de manejo personalizado, basado en biomarcadores genéticos y otros, pueden ofrecer nuevas oportunidades para adaptar la terapia y mejorar los resultados.

Este artículo se centra la fisisopatología y estrategias de manejo de la hipertensión arterial resistente.

Por América Torres

La hipertensión arterial resistente se define como una presión arterial por encima del objetivo a pesar del uso de al menos tres fármacos antihipertensivos de diferentes clases de sustancias, incluyendo un diurético, en dosis y combinación adecuadas. La siguiente tabla muestra las cifras y respuesta al tratamiento que diferentes instancias consideran hipertensión arterial resistente:

La hipertensión arterial resistente es una preocupación significativa para la salud pública porque es un  mal con una alta prevalencia. En un metanálisis que incluyó datos de 91 estudios de cohortes o transversales que comprendían a más de 3.2 millones de pacientes, la prevalencia de la hipertensión resistente aparente y verdadera fue del 15% y del 10% en pacientes tratados con hipertensión, respectivamente. La prevalencia en los estudios incluidos varió del 5% al 35%, lo que destaca tres desafíos en la determinación de la verdadera prevalencia de la hipertensión resistente.

La prevalencia de la hipertensión resistente varía según varios factores, incluyendo la edad, el sexo, la raza, la etnia y las condiciones médicas comórbidas. Es más prevalente en adultos mayores, hombres e individuos con obesidad, diabetes o enfermedad renal.

Hipertensión pesudo-resistente.  Antes de concluir que el paciente es verdaderamente resistente al tratamiento es necesario excluir la hipertensión pseudo-resistente. Esto ocurre cuando su presión arterial está elevada debido a factores distintos a la hipertensión como:

• El paciente tiene mala adherencia a los medicamentos recetados.
• La hipertensión de bata blanca, en el cual la presión arterial en la consulta médica está elevada en comparación con la presión arterial ambulatoria normotensiva.
• Mediciones incorrectas de la presión arterial debido a errores como usar un manguito demasiado pequeño, o no permitir que el paciente descanse antes de medir su tensión arterial (TA).
• Regímenes terapéuticos irracionales y/o dosificación inadecuada.

El diagnóstico de hipertensión pseudo-resistente puede confirmarse indicando el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) durante un período de 24 horas. Asimismo, se recomienda mejorar las técnicas de medición, resolver la falta de adherencia al tratamiento medicamentoso o utilizar otras opciones de medicación.

Hipertensión arterial refractaria.  Ocurre cuando la presión arterial permanece elevada a pesar de que el médico ofrezca un tratamiento óptimo con múltiples medicamentos antihipertensivos y modificaciones en el estilo de vida.  De hecho, la hipertensión refractaria es una condición rara que puede requerir intervenciones más invasivas, como la denervación renal o la terapia de activación de barorreceptores. Estas intervenciones suelen reservarse para pacientes con hipertensión grave que han fallado en múltiples opciones de tratamiento.

La hipertensión verdaderamente resistente ocurre cuando la presión arterial elevada se debe a diversos factores. A continuación mencionamos los más comunes:

Predisposición genética. Uno de los genes más comúnmente asociados con la hipertensión resistente es el gen de la angiotensinógeno (AGT). El gen AGT codifica una proteína que es un precursor de la angiotensina II, un potente vasoconstrictor que desempeña un papel crítico en la regulación de la presión arterial.

Factores del estilo de vida. Existen diversoso facrores que inciden en la presión arterial e manera seria y crpoinica. Entree ellos podemos mencionar: el estrés (mental o físico), la contaminación ambiental, la falta de sueño de calidad. De hecho, la privación del sueño es un factor crucial porque induce estrés al organismo, lo que puede aumentar el apetito por la sal y reducir la excreción renal de sal y líquidos.

Falta de adherencia al tratamiento medicamentoso. Un estudio investigó la relación entre la complejidad del régimen medicamentoso y la adherencia al y tratamiento en pacientes hipertensos. Los resultados mostraron que aquellos pacientes a quienes se les prescribieron más de tres medicamentos antihipertensivos tenían tasas de adherencia más bajas en comparación con aquellos a quienes se les prescribieron menos medicamentos.

Condiciones médicas subyacentes. Nos limitaremos a mencionar dos muy importantes. La primera es la obesidad, la cual puede modificar la estructura y función de los vasos sanguíneos, promover la resistencia a la insulina y la inflamación, y provocar una mayor retención de sodio, lo que dificulta controlar la TA de manera efectiva. Cabe recordar que el tejido adiposo es un órgano endocrino activo que produce varias citoquinas proinflamatorias, incluyendo interleucina-6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), los cuales pueden promover la disfunción endotelial y la remodelación vascular.

La segunda condición médica que resaltamos es la apnea del sueño. Varios estudios han demostrado que la apnea del sueño está asociada con hipertensión resistente. Uno de ellos arrojó que el 83% de los pacientes con hipertensión resistente tenían apnea del sueño de moderada a grave. Otro ensayo clínico encontró que el 53% de los pacientes con hipertensión resistente tenían apnea del sueño, en comparación con el 31% de los pacientes con hipertensión controlada.

Sistema nervioso simpático. El efecto del sistema nervioso simpático sobre el sistema vascular, el corazón y los riñones juega un rol crucial en la regulación de la TA. La activación del sistema nervioso simpático puede provocar una mayor vasoconstricción, aumento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad, reducción de la capacitancia venosa y aumento de la retención de sodio y agua, lo que promueve el desarrollo de la hipertensión. También puede contribuir a promover el estrés oxidativo y la inflamación, lo que lleva a disfunción endotelial y remodelación vascular, características clave de la hipertensión.

El diagnóstico de hipertensión resistente requiere una evaluación cuidadosa para excluir causas secundarias de hipertensión y optimizar la terapia medicamentosa. Investigaciones recientes indican que aplicar los principios de la teoría del caos puede proporcionar nuevas perspectivas sobre este tema. Es decir, usar un enfoque basado en el hecho de que los sistemas biológicos son inherentemente no lineales y caóticos; por lo tanto, los cambios menores en la presión arterial sistémica pueden causar efectos significativos en la respuesta general del paciente al tratamiento.

La hipertensión verdaderamente resistente requiere una evaluación integral y estrategias de tratamiento variadas para lograr controlarla. Los enfoques de tratamiento pueden incluir el uso de diferentes clases de medicamentos antihipertensivos, mejorar la adherencia del paciente al tratamiento medicamentoso, modificaciones en el estilo de vida y abordar las condiciones médicas subyacentes. Ahondemos un poco en estas opciones.

Modificar el estilo de vida. El ensayo clínico TRIUMPH, encontró que los cambios que incluyen pérdida de peso, actividad física y una dieta balanceada, se asocian con una reducción significativa en la presión arterial entre los pacientes con hipertensión resistente. De hecho, el estudio “Combined Aerobic and Resistance Exercises Evokes Longer Reductions on Ambulatory Blood Pressure in Resistant Hypertension: A Randomized Crossover Trial “ encontró que combinar ejercicio aeróbico y de resistencia tres veces por semana, durante 12 semanas, generaba reducciones significativas en la presión arterial sistólica y diastólica.

Intervención farmacológica. Entre los fármacos disponibles, hay uno que ha recibido considerable atención en años recientes: los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (MRAs, por sus siglas en inglés). Los MRAs, como la espironolactona y la eplerenona, han demostrado reducir la presión arterial en pacientes con hipertensión resistente. Incluso se ha demostrado que los MRAs reducen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), por lo que están recomendados para pacientes con hipertensión resistente e hipersecreción secundaria de aldosterona.

Por otra parte, combinar fármacos de diversas clases para reducir la presión arterial de ha demostrado ser aproximadamente cinco veces más efectivo en comparación con duplicar la dosis de un solo fármaco (monoterapia).  Sin embargo, el estudio “Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials” mostró que  la combinación de dos fármacos de diferentes clases condujo a una reducción más sustancial en la presión arterial de aproximadamente 9 mmHg, lo que se tradujo en una reducción adicional del 15% en eventos de enfermedad coronaria y del 19% en la incidencia de accidentes cerebrovasculares.

Asimismo, el efecto de los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) se potencia por el aumento inducido por la tiazida en la excreción de sodio, ya que estimula la liberación de renina. Concurrentemente, los bloqueadores del SRAA atenúan la depleción de potasio inducida por los diuréticos tiazídicos, minimizando así la probabilidad de hipocalemia.

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REFERENCIAS

Meeti Keyur Champaneria et al. When blood pressure refuses to budge: exploring the complexity of resistant hypertension. Front Cardiovasc Med. 2023; 10: 1211199. Published online 2023 Jun 21. doi: 10.3389/fcvm.2023.1211199

Lucas Lauder, Felix Mahfoud and Michael Böhm. Management of Resistant Hypertension. Vol. 75:443-457 (Volume publication date January 2024) https://doi.org/10.1146/annurev-med-050922-052605