Por América Torres

La Guía GOLD 2023 incluye 387 nuevas referencias, actualizaciones para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC, reclasifica a los pacientes en tres grupos y hace cambios en los medicamentos iniciales por grupo de pacientes, entre muchas otras cosas.

Hemos preparado para usted un resumen de algunas las principales actualizaciones 2023 de esta Guía de práctica clínica para el abordaje, diagnóstico y tratmiento de la enfermedad.

La Guía GOLD 2023 indica que la EPOC es una enfermedad heterogénea que se caracteriza por sintomas respiratorios crónicos que incluyen disnea, tos, producción de esputo y/o exacerbaciones. Esto se debe anomalías en las vías aéreas y/o los alveolos, lo cual provoca obstrucción persistente, y a menudo progresiva, de las vías aéreas

La Guía considera que el EPOC exacerbado es un evento que se caracteriza por un incremento de disnea y/o tos y esputo que empeora en menos de < 14 días. Puede ir acompañado de taquipnea y / o taquicardia y a menudo se asocia con un aumento de la inflamación local y sistémica causada por infección, contaminación u otros agresores de las vías aéreas.

En esta nueva versión de la Guía se añadió una sección sobre bronquitis crónica. Se considera una condición común, pero variable, en los pacientes con EPOC. Está definida por la presencia regular de tos con producción de esputo, durante un periodo definido.

• La variabilidad de la prevalenecia de bronquitis crónica (BC) depende de la definición que se usa como parámetro, la cual difiere respecto a la regularidad y duración de los síntomas.
• Los factores asociados con la prevalencia de BC en EPOC incluyen: sexo masculino, edad joven, alto consumo de paquetes de cigarros al año, obstrucción de vías aéreas más severa, vivir en una comunidad rural e incremento de exposición ocupacional.
• Si bien fumar predispone a padecer bronquits crónica, se encontró que 4-22% de los pacientes no son fumadores, lo que indica que hay otros factores asociados a esta enfermedad.

• La espirometría forzada es la medida de obstrucción de las vías aéreas más reproducible y objetiva.
• Esta prueba es no invasiva, reproducible, económicamente viable y de fácil acceso. Por eso, debería estar disponible en cualquier entorno médico y todos los profesionales de la salud que tratan a pacientes con EPOC deberían tener acceso a equipos para hacer espirometrías.
• Sin embargo, el flujo expiratorio pico por sí mismo no ofrece suficiente confiabilidad como para considerarlo como el único test diagnóstico, debido a su poca especificidad.
• Evaluación. Las espirometrías deben compararse con valores de referencia apropiados que tomen en cuenta la edad, estatura, sexo y raza* del paciente. Una respuesta posbroncodilatadora FEV1/FVC <0.7 confima la presencia de un obstrucción de las vias vías aéreas no completamente reversible.
• La Guía GOLD 2023 resalta que considerar una relación fija de FEV1/FVC <0.7 para definir la obstrucción de las vías aéreas puede generar un sobrediagnóstico en pacientes adultos mayores y un subdiagnóstico en los adultos jóvenes.
• Obtener el grado de reversibilidad de la obstrucción de las vías aéreas (por ejemplo, midiendo FEV1 antes y después de broncodilatadores o cortiscosteroides) para tomar decisiones terapéuticas ya no es una práctica recomendada.

Si bien la espirometría es una prueba confiable para diagnosticar EPOC, en SCHILLER coincidimos en que hay casos en los que esta prueba no es suficiente. Por eso, además del nuestro espirométro, SpiroScout, ponemos al alcance de los profesionales la cabina Pletismográfica PowerCube Body+ para pruebas mucho más completas. Los dos equipos usan tecnología ultrasónica.

* NOTA ACLARATORIA. El 27 de marzo del 2023, la American Thoracic Society publicó un comunicado en el que explica porqué la raza y la etnia YA NO deben considerarse a la hora de interpretar una espirometría. Para leer el documento, haga clic aquí.

La Guía añadió la tabla 3.6 (página 68), un documento que contiene información sobre las evidencias clinicas (RCT – Randomized Controlled Trials) que apoyan la reducción de mortalidad de pacientes que padecen EPOC, tanto mediante el uso de farmacoterapia como con terapias no farmacológicas. Aquí resumimos algunos resultados, por favor, revise la tabla en la Guía GOLD 2023 para ver las referencias de los datos.

Farmacoterapia

Terapia. LABA + LAMA + ICS.  (LABA- Son las siglas en inglés de Long-Acting Beta-Agonists. LAMA – Son las siglas en inglés de Long Acting Antimuscarinic. ICS – Son las siglas en inglés de Inhaled corticosteroids).

Beneficios del tratamiento para reducir la mortalidad. La terapia de un solo inhalador, comparada con terapia LABD dual (Long Acting Broncodilator), ofrece estos resultados:

Ensayo clínico IMPACT: HR 0.72 (95% CI: 0.53, 0.99)
Ensayo clínico ETHOS: HR 0.51 (95% CI: 0.33, 0.80)

Tipo de paciente. Personas sintomáticas con historial de exacerbaciones frecuentes y/o severas.

Terapias no farmacológicas

Terapia. Dejar de fumar.

Beneficios del tratamiento para reducir la mortalidad. HR para el grupo usual, comparado con el grupo intervenido (que dejó el cigarro): HR 1.18 (95% CI: 1.02, 1.37)

Tipo de paciente. Asintomático o con síntomas leves.

Terapia. Rehabilitación pulmonar.

Beneficios del tratamiento para reducir la mortalidad. Ensayos clínicos anteriores: RR (Risk Reduction) 0.28 (95% CI 0.10, 0.84). Ensayos clínicos recientes: RR 0.68 (95% CI 0.28, 1.67).

Tipo de paciente. Hospitalizado por EPOC exacerbado (durante o ≤ 4 semanas de haber sido dado de alta).

Terapia. Oxigenoterapia a largo plazo.

Beneficios del tratamiento para reducir la mortalidad. NOTT (Nocturnal Oxygen Therapy Trial) ≥ 19 horas continuas de oxígeno vs. ≤ 13 horas: una reducción del 50%. Medical Research Council: ≥ 15 horas vs. no uso de oxígeno: reducción del 50%

Tipo de paciente. 2 RCT (Randomized Controlled Trials) en pacientes con EPOC con una PaO2 ≤ 55 mmHg en reposo o < 60 mmHg con cor pulmonale o policitemia secundaria.

Terapia. Ventilación con presión positiva no invasiva.

Beneficios del tratamiento para reducir la mortalidad. 12% en NPPV (Non-invasive Positive Pressure Ventilation) con nivel alto de IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) y 33% en grupo de control. HR 0.24 (95% CI 0.11, 0.49).

Tipo de paciente. EPOC estable con marcada hipercapnia.

Terapia. Cirugía de reducción de volumen pulmonar.

Beneficios del tratamiento para reducir la mortalidad. 0.07 muertes/personas-año LVRS (Lung Transplantation and Lung Volume Reduction Surgery) vs. 0.15 muertes/personas-año en UC (Usual Treatment Control Group) RR (Risk Reduction) de muerte 0.47 (p= 0.005).

Tipo de paciente. Enfisema de lóbulo superior y baja capacidad para ejercitarse.

Además de lo que ya enumeramos arriba, hay varias novedades que vale la pena mencionar aquí:

• Hay una tabla nueva (1.1) con Etiotipos de EPOC. Página 18
• Se incluyó la tabla 2.8 con información sobre el uso de CT. Página 44
• Las recomendaciones sobre vacunas para pacientes con EPOC s han actualizado de acuerdo al CDC. Página 54
• Se incluyó información sobre la adhesión a medicamentos inhalados. Página 71
• Hay una sección dedicada a la telerehabilitación. Páginas 76
• Se añadió una sección dedicada a la elección del tipo de inhalador. Página 112
• Se incluye una nueva tabla (5.3) sobre diagnóstico y evaluación. Página 139

Como usted sabe, la Guía GOLD es un documento muy extenso. Esperamos que este resumen le sea útil para enterarse de los cambios 2023 de una manera práctica.

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