La guía 2026 de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) para el manejo temprano del ictus isquémico agudo (2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association ) incorpora recomendaciones actualizadas para la atención prehospitalaria, la trombólisis intravenosa, la trombectomía endovascular y el manejo posterior a la reperfusión.
Estas recomendaciones reflejan la evidencia clínica reciente sobre los criterios de elegibilidad para el tratamiento, los enfoques terapéuticos y las estrategias dirigidas a mejorar los resultados funcionales en adultos y en determinados pacientes pediátricos. Para los cardiólogos y otros médicos implicados en la atención cardiovascular y cerebrovascular, comprender estas actualizaciones es esencial. Permiten reconocer los cambios en el manejo del ictus agudo y conocer la evidencia que respalda las recomendaciones terapéuticas actuales.
Este artículo resume los principales mensajes prácticos de la Guía de 2026 para el manejo temprano de los pacientes con ictus isquémico agudo, elaborada por la American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA).
Atención prehospitalaria del ictus isquémico agudo: unidades móviles y traslado hospitalario
Unidades móviles de ictus: diagnóstico y tratamiento tempranos
Las unidades móviles de ictus (MSU, por sus siglas en inglés) permiten identificar y tratar rápidamente a los pacientes con ictus isquémico agudo que son candidatos a trombólisis. Estudios recientes han destacado sus beneficios frente a los servicios convencionales de emergencias médicas.
Las guías de 2026 incorporan recomendaciones sobre la implementación de las MSU cuando estas unidades están disponibles. Estas recomendaciones se basan en la evidencia que respalda su seguridad y utilidad.
Ictus agudo: cómo seleccionar el hospital de destino
Identificar el destino hospitalario adecuado para los pacientes con sospecha de ictus continúa siendo un desafío en el entorno prehospitalario. Las guías anteriores recomendaban trasladar al paciente al centro más cercano con capacidad para administrar trombólisis. Sin embargo, la evidencia reciente respalda teneer en cuenta las características del sistema local de atención al ictus. Cuando no existen sistemas eficaces con procesos rápidos de traslado interhospitalario, este documento respalda considerar el traslado directo al hospital más cercano con capacidad para realizar trombectomía endovascular (TEV).
Trombólisis intravenosa en el ictus isquémico agudo: recomendaciones de 2026
La trombólisis intravenosa (TIV) continúa siendo un componente fundamental del tratamiento médico de los pacientes con ictus isquémico agudo. Las guías de 2026 actualizan las recomendaciones sobre los agentes trombolíticos, el momento del tratamiento, la selección mediante neuroimagen y los criterios de elegibilidad.
Alteplasa o tenecteplasa: trombólisis dentro de las primeras 4,5 horas
Numerosos ensayos internacionales han demostrado que la tenecteplasa intravenosa no es inferior a la alteplasa para el tratamiento trombolítico del ictus isquémico agudo y que puede ofrecer algunas ventajas prácticas. Por ello, las guías de 2026 respaldan el uso de cualquiera de estos dos fármacos en pacientes elegibles tratados dentro de las primeras 4,5 horas desde el inicio de los síntomas.
Trombólisis rápida en pacientes elegibles con déficits discapacitantes
Las guías hacen hincapié en administrar rápidamente el tratamiento trombolítico a los pacientes elegibles que presentan déficits neurológicos discapacitantes dentro de la ventana de 4,5 horas, independientemente de su puntuación en la Escala de Ictus de los National Institutes of Health (National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). En estos pacientes, el tratamiento no debe retrasarse para realizar una selección basada en técnicas avanzadas de neuroimagen.
Trombólisis en ventanas ampliadas: criterios de selección por neuroimagen
Las recomendaciones actualizadas también respaldan la trombólisis en ventanas ampliadas para pacientes seleccionados con ictus de inicio desconocido o que consultan entre 4,5 y 9 horas después del inicio de los síntomas. La elegibilidad se basa en criterios de neuroimagen avanzada, como la discordancia entre la imagen ponderada en difusión y la secuencia FLAIR (DWI-FLAIR) o la discordancia basada en estudios de perfusión.
Déficits no discapacitantes: doble antiagregación plaquetaria
En los pacientes que consultan dentro de la ventana de 4,5 horas con déficits no discapacitantes, como un síndrome sensitivo aislado, los ensayos no han demostrado que se beneficien de la trombólisis. En esta población, se prefiere y se recomienda la doble terapia antiagregante plaquetaria.
Tratamientos antitrombóticos adyuvantes: recomendaciones para argatrobán o eptifibatida
Algunos estudios han evaluado si añadir argatrobán o eptifibatida a la trombólisis intravenosa mejora la recuperación de los pacientes con ictus isquémico agudo. Sin embargo, estas estrategias no han demostrado un beneficio clínico adicional. Por ello, no se recomienda administrar de forma rutinaria fármacos antitrombóticos junto con la trombólisis intravenosa para mejorar sus resultados.
Trombectomía endovascular en el ictus isquémico: criterios de elegibilidad actualizados
La trombectomía endovascular (TEV) es un tratamiento estándar establecido para los pacientes con ictus isquémico agudo causado por una oclusión de gran vaso (OGV), respaldado por numerosos ensayos clínicos aleatorizados. La evidencia reciente respalda extender la TEV a poblaciones que anteriormente se consideraban no elegibles. Entre ellos determinados pacientes con núcleos isquémicos de mayor tamaño identificados mediante estudios de neuroimagen.
Trombectomía endovascular en pacientes con un gran núcleo isquémico
Varios estudios indican que la trombectomía endovascular puede beneficiar a algunos pacientes con ictus que presentan un gran núcleo isquémico. Estos hallazgos respaldan una consideración más amplia del tratamiento endovascular en pacientes adecuadamente seleccionados sobre la base de los estudios de neuroimagen.
Oclusión de la arteria basilar: recomendación sólida para la trombectomía endovascular
Las guías de 2026 establecen una recomendación sólida a favor de la trombectomía endovascular en pacientes con oclusión de la arteria basilar que consultan dentro de las 24 horas siguientes al inicio de los síntomas y presentan una puntuación NIHSS ≥10. Varios ensayos han demostrado una mejoría de los resultados funcionales con la TEV en comparación con el tratamiento médico aislado en esta población.
Tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo pediátrico
Por primera vez, las guías de 2026 incorporan recomendaciones sobre el tratamiento intervencionista de los pacientes pediátricos con ictus isquémico agudo. Aunque todavía se necesita más investigación para adaptar los protocolos prehospitalarios y hospitalarios del ictus a los niños, el consenso de expertos y los estudios recientes destacan la importancia de reconocer precozmente el ictus en pacientes pediátricos.
La evidencia reciente respalda la seguridad y los posibles beneficios del tratamiento endovascular en determinados pacientes pediátricos con ictus isquémico agudo. Estas recomendaciones establecen una base para futura orientación y abordan fases clave de la atención del ictus agudo en este tipo de población.
Manejo posterior al ictus: control glucémico y presión arterial
Las guías de 2026 para el manejor del ictus isquémico agudo actualizan el manejo de la glucemia durante la fase aguda y el control de la presión arterial después del tratamiento de reperfusión. Los ensayos clínicos recientes aportan evidencia en contra de determinadas estrategias de tratamiento intensivo, destinadas a mejorar los resultados funcionales.
Control glucémico intensivo después de un ictus: recomendaciones de 2026
La guía AHA/ASA 2026 sobre el ictus isquémico agudo ya no recomienda intentar mantener la glucemia entre 80 y 130 mg/dl en pacientes con ictus isquémico agudo con el objetivo de mejorar su recuperación. Los estudios no han demostrado un beneficio clínico con esta estrategia y, además, el control intensivo aumenta el riesgo de hipoglucemia severa.
Presión arterial después de TIV y la TEV: recomendaciones actualizadas
Varios estudios nuevos han evaluado la eficacia y la seguridad de reducir la presión arterial después de la trombólisis intravenosa (TIV) y la trombectomía endovascular (TEV) en adultos. Los resultados indican que una reducción más intensiva de la presión arterial no mejora los resultados funcionales después de la TIV y puede causar daño después de la TEV.
En consecuencia, no se recomienda reducir intensivamente la presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg, incluso en el contexto de una reperfusión completa, como un flujo de grado 3 en la clasificación de trombólisis en el infarto cerebral (TICI).
Guía AHA/ASA 2026: implicaciones para la práctica clínica
Las guías de 2026 de la AHA/ASA sobre el ictus isquémico agudo actualizan las recomendaciones a lo largo de toda la vía asistencial del ictus. Abarcan desde el reconocimiento y el traslado prehospitalarios hasta el tratamiento de reperfusión y el posterior manejo fisiológico.
Para los profesionales implicados en la atención del ictus agudo, estas recomendaciones subrayan la importancia del tratamiento oportuno, la selección adecuada de los pacientes y la aplicación de estrategias de manejo basadas en la evidencia. El objetivo es mejorar los resultados funcionales.
Monitorización del ritmo cardíaco después del ictus
Monitorización holter después del ictus: detección de fibrilación auricular
La monitorización ambulatoria mediante holter de ECG después de un ictus criptogénico o de un ataque isquémico transitorio (AIT) constituye una estrategia importante para identificar la fibrilación auricular (FA) paroxística. Ya que esta arritmia puede pasar inadvertida durante la evaluación inicial.
El ensayo clínico aleatorizado EMBRACE observó que, entre los pacientes de 55 años o más con un ictus criptogénico o un AIT reciente, la monitorización ambulatoria no invasiva mediante holter de ECG durante 30 días detectó FA en el 16,1% de los pacientes, frente al 3,2% con la monitorización convencional de 24 horas. Esta diferencia fue superior a cinco veces.
La prescripción de anticoagulantes también fue mayor con la monitorización prolongada: 18,6% frente a 11,1%. Estos resultados respaldan su uso para detectar FA previamente no reconocida y orientar las decisiones de prevención secundaria del ictus. Sin embargo, el ensayo no demostró que la monitorización por sí misma reduzca las recurrencias del ictus.
Holter medilog® AR: monitorización cardíaca después del ictus
El holter medilog® AR de SCHILLER es un herramienta para la evaluación de pacientes después de un ictus. Ayuda a los profesionales de la salud cardíaca a investigar posibles episodios de fibrilación auricular que podrían influir en las estrategias de prevención secundaria.
Estas son algunas de sus avanzadas funciones, diseñadas para apoyar la detección de la fibrilación auricular en la práctica clínica:
- Opciones flexibles de registro: Cuenta con doble batería para realizar grabaciones continuas de hasta 14 días sin necesidad de cambiar la batería.
- Diseñado para el uso clínico: La grabadora es robusts, fácil de limpiar y resistente a golpes y salpicaduras.
- Configuración sencilla para el paciente: El holter está diseñado para facilitar la preparación y colocación, tanto en pacientes adultos como pediátricos.
- Software de análisis que ahorra tiempo: Su software DARWIN2 agiliza la interpretación del estudio en menos tiempo
- Transferencia rápida de datos: Permite transferir un estudio holter de 24 horas en aproximadamente 90 segundos.
- Revisión eficiente de las arritmias: DARWIN2 facilita la detección y clasificación automatizada de arritmias.
- Despliegue completo del estudio con identificación rápida de cada evento mediante código de color.
- Analiza la Variabilidad de Frecuencia Cardíaca en dominio de frecuencia.
- Informes personalizables: funciones configurables de análisis y elaboración de informes adaptadas a las necesidades clínicas.
Vea el Holter medilog® AR en acción. Solicite una demostración personalizada para conocer sus funciones de monitorización electrocardiográfica y descubrir cómo SCHILLER puede contribuir a optimizar su flujo de trabajo clínico y la evaluación de los pacientes después de un ictus.
Preguntas frecuentes sobre la guía AHA/ASA 2026 para el ictus isquémico agudo
¿Qué establece la guía AHA/ASA 2026 para el tratamiento del ictus isquémico agudo?
La guía de 2026 de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) actualiza las recomendaciones para el manejo temprano del ictus isquémico agudo. Sus contenidos abarcan la atención prehospitalaria, la evaluación inicial, los tratamientos de reperfusión, el manejo intrahospitalario temprano de las complicaciones y el inicio de las medidas de prevención secundaria.
¿Cuáles son las principales opciones de reperfusión en el ictus isquémico agudo según la guía AHA/ASA 2026?
Las principales estrategias de reperfusión son la trombólisis intravenosa y la trombectomía endovascular (TEV). La indicación depende del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, la gravedad del déficit neurológico, la presencia de una oclusión de gran vaso (OGV), los hallazgos de neuroimagen y los demás criterios de elegibilidad. En determinados pacientes, ambas estrategias pueden utilizarse de forma secuencial.
¿Qué medicamentos contempla la guía AHA/ASA 2026 para la trombólisis intravenosa?
En pacientes elegibles tratados dentro de las primeras 4,5 horas desde el inicio de los síntomas, la guía contempla la alteplasa y la tenecteplasa como opciones de trombólisis intravenosa. La elección del fármaco debe ajustarse al contexto clínico, la disponibilidad, los hallazgos de neuroimagen y los criterios específicos de elegibilidad.
¿Qué papel desempeña la neuroimagen en el diagnóstico y tratamiento temprano del ictus isquémico agudo?
La neuroimagen es fundamental para excluir una hemorragia, confirmar la sospecha de ictus isquémico, identificar oclusiones arteriales y valorar la extensión del tejido isquémico. La tomografía computarizada o la resonancia magnética, junto con la angiografía y, en pacientes seleccionados, los estudios de perfusión o la discordancia entre la imagen ponderada en difusión y la secuencia FLAIR (DWI-FLAIR), orientan la elegibilidad para la trombólisis y la TEV.
Qué aspectos de la atención posterior al ictus isquémico agudo aborda la guía AHA/ASA 2026?
La guía aborda el manejo intrahospitalario temprano después de la reperfusión, incluido el control de la presión arterial y la glucemia, la prevención y detección de complicaciones y el inicio de medidas de prevención secundaria. La evaluación de la deglución, el soporte nutricional y la rehabilitación forman parte de la atención integral del paciente, de acuerdo con los protocolos establecidos para la atención del ictus.
