Por América Torres
Como parte de su compromiso para revisar y perfeccionar los Criterios de Uso Adecuado (CUA) la American College of Cardiology (ACC) Foundation y las sociedades especializadas y subspecializadas clave, llevaron a cabo una revisión del uso adecuado de las pruebas de esfuerzo y los CUA para la evaluación anatómica de la enfermedad coronaria crónica (ECC), antes conocida como enfermedad cardíaca isquémica estable (SIHD, por sus siglas en inglés).
La Guía 2023 de los Criterios de uso apropiado de ACC/AHA/ASE/ASNC/ASPC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS para detección y evaluación de riesgo en la enfermedad coronaria crónica es una actualización de los criterios anteriores publicados para la imagen con radionúclidos, la ecocardiografía de esfuerzo, la puntuación de calcio, la angiografía por tomografía computarizada coronaria (CCTA), la resonancia magnética cardíaca de esfuerzo (CMR) y la angiografía coronaria invasiva para SIHD.
Cambios principales de la Guía 2023 para detección y evaluación de riesgo en la enfermedad coronaria crónica
Al igual que en la versión anterior, este documento proporciona una clasificación de las modalidades de prueba lado a lado para un escenario clínico dado. Estas clasificaciones no se consideran rankings competitivos porque hasta ahora la disponibilidad de la evidencia comparativa, de la variabilidad del paciente y de la gama de capacidades disponibles en cualquier ubicación dada es limitada.
De manera general, los principales cambios de esta versión son los siguientes:
- Los escenarios clínicos relacionados con las pruebas preoperatorias fueron eliminados y se incorporarán en otro documento de ACU que apenas está en desarrollo.
- Algunos escenarios clínicos y tablas fueron eliminados con el propósito de simplificar la selección de los escenarios. Además, se reorganizó el flujo de tablas por lo que ahora todas se pueden consultar respondiendo a un número limitado de preguntas clínicas sobre el paciente, comenzando con el estado de sus síntomas.
- Se han revisado varios escenarios clínicos para incorporar cambios en otros documentos, como la evaluación de la probabilidad preprueba, la evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA), el síncope y otros. Se han añadido factores de riesgo de ECA que no se tienen en cuenta en las calculadoras de riesgo contemporáneas como modificadores de ciertos escenarios clínicos.
Como ya dijimos, el propósito de esta Guía es delinear el uso apropiado de diversas modalidades de pruebas invasivas y no invasivas para el diagnóstico y/o evaluación de la enfermedad coronaria crónica (ECC) en escenarios clínicos que incluyen lo siguiente:
- Pacientes con síntomas de isquemia: sin pruebas previas (descritos en la tabla 1.1), con pruebas previas pero sin infarto de miocardio (IM) o revascularización (descritos en la tabla 1.2), y con IM previo o revascularización (descritos en la tabla 1.3).
- Pacientes sin síntomas de isquemia: pruebas para evaluar el riesgo de eventos de ECA (descritos en la tabla 2.1), y con IM previo o revascularización previa (descritos en la tabla 2.2).
- Pacientes que buscan iniciar un programa de ejercicio físico o rehabilitación cardíaca (descritos en la tabla 2.3).
- Pacientes con otras condiciones cardiovasculares como insuficiencia cardíaca, arritmias o síncope (descritos en la tabla 2.4).
A continuación encontrará un breve resumen de algunos de los citerios de uso de las pruebas de esfuerzo en caminadora y pruebas de esfuerzo de ecocardiografía en sus respectivos escenarios clínicos.
Tabla 1.1: Pacientes sintomáticos sin enfermedad coronaria crónica conocida y sin pruebas previas
Escenario clínico: Síntomas anginosos menos probables, edad <50 años y 0 o 1 factor de riesgo cardiovascular. Pruebas: ECG con caminadora – Puede ser apropiado. Ecocardiografía de esfuerzo – Raramente apropiado.
Escenario clínico: Síntomas anginosos menos probables, edad de 50 años o más y/o ≥ 2 factores de riesgo cardiovascular. Pruebas: ECG con caminadora – Puede ser apropiado. Ecocardiografía de esfuerzo – Puede ser apropiada.
Escenario clínico: Síntomas anginosos probables, edad <50 años y 0 o 1 factor de riesgo cardiovascular. Pruebas: ECG con caminadora/ Ecocardiografía de esfuerzo – Apropiadas.
Escenario clínico: Síntomas anginosos probables, edad de 50 años o más y/o ≥ 2 factores de riesgo cardiovascular. Pruebas ECG con caminadora/ Ecocardiografía de esfuerzo – Apropiadas.
Factores de riesgo cardiovascular: diabetes mellitus, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, hipertensión, dislipidemia.
Tabla 1.2: Pacientes sintomáticos sin enfermedad coronaria crónica conocida y con pruebas previas*
NOTA: Hemos traducido los términos pero para simplificar la localización de los escenarios en la Guía original, conservamos las siglas correspondientes en inglés.
La prueba de ECG con caminadora puede ser apropiada en los siguientes escenarios clínicos:
- ECG anormal.
- Angiografía por tomografía computarizada de arterias coronarias (CCTA) sin enfermedad arterial coronaria (CAD); o hasta una estenosis del 49% (Sistema de Informes y Datos sobre Enfermedad Arterial Coronaria (CAD-RADS): 0-2).
- CCTA con estenosis moderada del 50%-69% (CAD-RADS 3).
- CCTA con estenosis severa ≥70% (CAD-RADS 4-5).
- Puntuación de calcio en las arterias coronarias (CAC) = 0 (CAC-DRS = 0) (Sistema de Datos y Reportes de Calcio en las Arterias Coronarias (CAC-DRS)).
- Puntuación de CAC 1-99 (CAC-DRS 1).
- Angiografía coronaria invasiva con gravedad intermedia y/o pruebas fisiológicas invasivas no realizadas**
La prueba de ECG con caminadora es apropiada en los siguientes escenarios clínicos:
- CCTA inconclusa (CAD-RADS N).
- Puntuación de CAC 100-299 (CAC-DRS 2).
- Puntuación de CAC ≥300 (CAC-DRS 3).
La ecocardiografía de esfuerzo puede ser apropiada en los siguientes escenarios clínicos:
- Prueba de esfuerzo normal (ET).
- Imágenes de estrés no concluyentes.***
- CCTA sin CAD o hasta una estenosis del 49% (CAD-RADS 0-2).
- CCTA con estenosis grave ≥ 70% (CAD-RADS 4-5).
- Puntuación de CAC = 0 (CAC-DRS 0).
- Puntuación de CAC 1-99 (CAC-DRS 1).
- Angiografía coronaria invasiva con CAD obstructiva y/o pruebas fisiológicas invasivas anormales**
La ecocardiografía de esfuerzo es apropiada en los siguientes escenarios clínicos:
- ECG anormal.
- ET no concluyente.
- ET anormal.
- CCTA con estenosis moderada del 50%-69% (CAD-RADS 3).
- CCTA inconclusa (CAD-RADS N).
- Puntuación de CAC 100-299 (CAC-DRS 2).
- Puntuación de CAC ≥300 (CAC-DRS 3).
- Angiografía coronaria invasiva con gravedad intermedia y/o pruebas fisiológicas invasivas no realizadas**
* Se refiere a la realización de pruebas secuenciales como parte de una evaluación continua del paciente o la aplicación de los resultados recientes de las pruebas en la reevaluación de un paciente.
** Se refiere a la angiografía diagnóstica, no a la intervención coronaria percutánea.
*** Las imágenes de estrés podrían ser SPECT (single-proton emission tomography), PET (positron emission tomography), ecocardiograma o CMR (cardiac magnetic resonance).
Tabla 1.3: Pacientes sintomáticos con infarto previo o revascularización
La prueba de ECG con caminadora puede ser apropiada en los siguientes escenarios clínicos:
- Revascularización incompleta.
- Intervención coronaria percutánea (PCI) previa, síntomas similares a un episodio isquémico previo y/o síntomas anginosos.
- PCI previa, síntomas no anginosos.
- Cirugía de derivación de arteria coronaria (CABG) previa, síntomas similares a un episodio isquémico previo y/o síntomas anginosos.
- CABG previa, síntomas no anginosos.
- Infarto de miocardio (MI) previo, sin revascularización, síntomas similares a un episodio isquémico previo y/o anginosos.
- MI previo, sin revascularización, síntomas no anginosos.
La prueba de ECG con caminadora es apropiada en el siguiente escenario clínico:
- Antes de la rehabilitación cardíaca, enfermedad coronaria (sin síntomas nuevos o empeoramiento).
La ecocardiografía de esfuerzo puede ser apropiada en los siguientes escenarios clínicos:
- PCI previa, síntomas no anginosos.
- CABG previa, síntomas no anginosos.
- MI previo, sin revascularización, síntomas no anginosos.
- Antes de la rehabilitación cardíaca, enfermedad coronaria (sin síntomas nuevos o empeoramiento).
La ecocardiografía de esfuerzo es apropiada en los siguientes escenarios clínicos:
- Revascularización incompleta.
- PCI previa, síntomas similares a un episodio isquémico previo y/o síntomas anginosos.
- CABG previa, síntomas similares a un episodio isquémico previo y/o síntomas anginosos.
- MI previo, sin revascularización, síntomas similares a un episodio isquémico previo y/o anginosos.
- Evaluación de la viabilidad miocárdica.
Tabla 2.1: Pacientes asintomáticos sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida (ASCVD)
La prueba de ECG con caminadora puede ser apropiada en los siguientes escenarios clínicos:
- Riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) en el límite, del 5% al 7.5%.
- Riesgo de ASCVD en el límite, del 5% al 7.5%, con factores que aumentan el riesgo (Tabla C, página 2455 de la Guía).
- Riesgo intermedio de ASCVD, del 7.5% al 20%, con o sin factores que aumentan el riesgo (Tabla C, página 2455 de la Guía).
- Alto riesgo de ASCVD >20%.
La ecocardiografía de esfuerzo puede ser apropiada en el siguiente escenario clínico:
- Alto riesgo de ASCVD >20%.
Tabla 2.3: Pacientes asintomáticos sometidos a evaluación de un programa de ejercicio o rehabilitación cardíaca
El ECG de ejercicio es apropiado en los siguientes escenarios:
- Antes de iniciar un programa de ejercicio no supervisado, con enfermedad coronaria crónica conocida (CCD).
- Antes de la rehabilitación cardíaca.
El ECG de ejercicio puede ser apropiado en el siguiente escenario:
- Antes de iniciar un programa de ejercicio no supervisado, sin enfermedad coronaria crónica conocida (CCD).
La ecocardiografía de esfuerzo puede ser apropiada en los siguientes escenarios:
- Antes de iniciar un programa de ejercicio no supervisado, con enfermedad coronaria crónica conocida (CCD).
- Antes de la rehabilitación cardíaca.
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