Por estas razones, es recomendable que los neumólogos consideren un diagnóstico diferencial para cada patrón principal de enfermedad respiratoria, que incluya tanto exposiciones ocupacionales como de tipo  ambiental. En este artículo discutimos la necesidad de evaluar de manera preventiva y temprana a las personas que corren riesgos ocupacionales de que su salud pulmonar se deteriore con el tiempo.

Por América Torres

Para diagnosticar enfermedades respiratorias ocupacionales es necesario que el médico cuente con el historial laboral completo del paciente. Lo ideal es que esto incluya los empleos que ha desempeñado desde que estuvo activo y que se mencione cualquier exposición asociada a productos químicos, productos biológicos, vapores, gases, polvo y/o humos. De ser posible, es útil que el paciente aporte datos sobre la intensidad aproximada y la duración de las exposiciones.

Diagnosticar la causa laboral de una enfermedad pulmonar es un asunto muy serio por varias razones:

• Puede afectar el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad
• Puede tener implicaciones legales para la empresa.
• Implicaciones vocacionales y financieras para el paciente.
• Puede ayudar a identificar a una población en riesgo más amplia.
• Puede contribuir a la investigación sobre cierto tipo de enfermedad.

Los médicos necesitan evaluar lo mejor posible la probable dosis de exposición (en términos de duración, niveles medidos e intensidad subjetiva). Esta última puede determinar la gravedad de la enfermedad en un individuo afectado, la incidencia de la enfermedad entre los otros trabajadores expuestos a determinadas condiciones o la rapidez del inicio, pero no necesariamente los tres.

Si bien es cierto que las enfermedades pulmonares ocupacionales son prevenibles, ya que la eliminación de la exposición conducirá a la eliminación futura de la enfermedad, muchas enfermedades crónicas, particularmente las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI), una vez establecidas pueden progresar a pesar de la reducción de la exposición al agente ofensivo. Sin embargo, hay que tener presente que al igual que con el humo del tabaco, no todos los individuos expuestos ocupacionalmente desarrollarán la enfermedad, y que la susceptibilidad puede estar determinada por factores que muchas veces son poco claros.

A continuación hablaremos brevemente de algunas enfermedades pulmonares que pueden desarrollarse por la exposición ocupaciones a agentes patógenos.

Existen dos tipos principales de asma relacionada con el trabajo. El asma ocupacional (AO) es causada por exposiciones al aire en el entorno laboral, mientras que en el asma exacerbada por el trabajo, una variedad de factores no específicos en el lugar de trabajo pueden empeorar los síntomas, pero el asma no es causada por el trabajo. Las características de estas dos condiciones no son fácilmente distinguibles entre sí. El asma exacerbada por el trabajo es común y se estima que afecta a una quinta parte de los pacientes asmáticos. 

El asma relacionada con el trabajo es común, pero está subreconocida por varias razones. En primer lugar, es probable que el paciente no relacione los síntomas del asma con su trabajo. En segundo lugar, quizá al médico no se le ocurra preguntar específicamente sobre cualquier síntoma relacionado con el trabajo, por lo que es posible que no considere necesario hacer una evaluación de asma relacionada con la actividad profesional del paciente. A esto hay que sumar que la falta de información en las pautas internacionales del asma acerca de la AO y sus causas. La tabla de la derecha muestra algunas de las causas más comunes de asma ocupacional:

El principal agente causante de EPOC es la inhalación de humo de tabaco, ya que este producto le brinda a los pulmones una mezcla poderosa y compleja de sustancias tóxicas respiratorias. Si bien los neumólogos conocen esta asociación, las investigaciones han demostrado que existe una  considerable proporción de pacientes con EPOC (25-35%) que nunca fueron fumadores. También se sabe que existen exposiciones y factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad, que en muchos casos pueden actuar conjuntamente con el humo del cigarrillo.

Con el tiempo, diversas publicaciones importantes establecieron el papel de las exposiciones ocupacionales al polvo, gases y humos en el desarrollo de «enfisema focal», EPOC y bronquitis industrial (crónica no obstructiva), respectivamente. En 2019, una declaración conjunta de la ATS (American Thoraci Society) y la ERS (European Respiratory Society) estimó la fracción atribuible a la población ajustada por tabaquismo (FAP; es decir, la reducción proporcional en la EPOC en la población que resultaría de la eliminación de la exposición) para la contribución ocupacional a la EPOC en 14% (IC del 95% 10-18%) y 31% (IC del 95% 18-43%) si se restringen los estudios a no fumadores. Para la bronquitis crónica, la FAP fue del 13% (IC del 95% 6-21%).

Además de las exposiciones ocupacionales, las investigaciones han establecido el rol que juegan las exposiciones ambientales (como la contaminación del aire) en interiores por la quema de biomasa, el humo de segunda mano, o la contaminación del aire exterior. Asimismo, hay que considerar los factores de susceptibilidad probablemente genéticos, los factores o eventos que afectan el desarrollo pulmonar en la vida temprana, incluyendo disanapsis (subdesarrollo del calibre de las vías respiratorias en relación con el de los alvéolos pulmonares), envejecimiento acelerado o senescencia, o enfermedades pulmonares a lo largo de la vida, como el asma (especialmente en individuos con asma ocupacional), tuberculosis, artritis reumatoide, VIH y otras infecciones virales y no virales.

Los agentes que cuentan con evidencia sólida de estar asociados con la EPOC incluyen el polvo de mina de carbón, sílice, granos y textiles. La evidencia es menos fuerte en los casos de exposición a polvos agrícolas, asbestos, cadmio, negro de carbón, fibras cerámicas refractarias, endotoxina, harina, isocianatos, humos de soldadura, emisiones de hornos de coque, escape de diesel y polvo y humos de túneles.

Las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) se caracterizan porque presentan combinaciones variables de inflamación y/o fibrosis parenquimatosa. Hay algunas exposiciones por inhalación en el lugar de trabajo que son causas bien establecidas de EPI, por lo que tanto la exposición como la enfermedad se identifican fácilmente. Por ejemplo, la exposición al polvo de carbón y la neumoconiosis. Sin embargo, en otras EPI, la asociación entre exposiciones ocupacionales y la enfermedad puede no ser evidente, especialmente si la imagen clínica o radiológica del paciente es poco específica. A esto se debe que haya pacientes que presenten molestias sin una etiología identificada y, por lo tanto, sin el manejo clínico apropiado y asesoramiento sobre el riesgo de salud que representa su empleo.

La tabla de la izquierda muestra los agentes responsables de las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) más comunes y los profesionales que padecen la exposición a dichos agentes.

Como ya vimos, hay muchos casos en los que no queda claro que la enfermedad pulmonar de los pacientes se deba a motivos ocupacionales. Esto es especialmente frecuente en aquellos en los que se carece de evidencia sólida de que la exposición a determinados agentes sea la causa. Por lo tanto, es necesario que los médicos, comenzando con los de primer contacto y hasta llegar a los especialista en neumología, dispongan de herramientas que les ayuden a obtener un diagnóstico preciso y sobre todo, oportuno. Esto último que siempre es tan importante, se vuelve apremiante en el caso de las enfermedades ocupacionales, pues el tratamiento incluye que el paciente cambie de profesion para prevenir, o evitar, que el padecimiento se agrave con rapidez.

SCHILLER cuenta con dos valiosas pruebas que cuando se usan de manera conjunta, le brindan a los médicos información que puede ser determinante. Nos referimos a la espirometría y la oscilometría, dos tests que, por sí mismos,  brindan datos relevantes:

• La espirometría (con el espirómetro ultrasónico, SpiroScout) permite conocer los flujos y volúmenes pulmonares, pero no arroja información de cómo se están moviendo dischos flujos y volúmenes.
• La oscilometría (con el oscilómetro de vías aéreas tremoflo^®) brinda información acerca de la resistencia que está presente en las vas aéreas, pero no brinda datos acerca de la cantidad de aire que se mueve en los pulmones.

Si el médico aplica sólo una de estas pruebas, recibe información útil, pero sólo ve la mitad del panorama. Y para tener información completa del verdadero estado pulmonar del paciente necesita saber cuánto aire entra a sus pulmones y el nivel de resistencia que hay. Por eso, la espirometría y la oscilometría son pruebas complementarias.

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REFERENCIA

Johanna Feary et al. Occupational lung disease: when should I think of it and why is it important? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10292794/pdf/EDU-0002-2023.pdf